Tlf. 94.441.83.93 - HURTADO AMÉZAGA 27, 2º. PLAZA ZABALBURU. BILBAO zutikzentroa@gmail.com

CUESTIONARIO INTERDISCIPLINAR

Zutik es una plataforma multidisciplinar que busca realizar un tratamiento holístico de las personas que vienen, para ello necesitamos tener algunos datos para poder llevar a cabo el tratamiento más adecuado a tus necesidades.
Todos estos datos se tratarán de manera privada atendiendo a las directrices que marca la LOPD.
Gracias

CUESTIONARIO ZUTIK

¿Cómo fue su nacimiento?

¿Cómo fue su lactancia?

Situación laboral

¿Trabaja a turnos?

¿Qué postura tienes en el trabajo?

Tiene más de 3 amalgamas dentales o fundas metálicas en la boca (que no sean de resina)

¿Aprietas los dientes?

¿Está usando alguna de las siguientes ayudas?

¿Se le ha intervenido quirúrgicamente en alguna ocasión?

¿Tiene hijos/as?

¿Ha tenido abortos?

¿Qué patologías padece?

¿El dolor disminuye con el movimiento?

¿El dolor disminuye estando quieto?

¿El dolor es más intenso en algún momento del día?

¿Sufre problemas digestivos?

¿Qué medicamentos toma?

¿Consume más de dos productos azucarados al día? (galletas, pasteles, barras de cerealesm azúcar refinado, bebidas azucaradas, zumos de frutas envasados etc.

¿TIene un modo de vida estresante?

¿Ha sufrido recientemente algún acontecimiento grave particularmente estresante y/o que no consigue superar psicológicamente?

¿Padece aguna enfermedad psíquica o psicológica? (Depresión, ansiedad...)

¿Se siente triste, deprimido, cansado y/o aburrido?

¿Tiene dificultades para dormir?

¿Tiene problemas de memoria y/o concentración?

¿Practica usted deporte?

¿Padece algún tipo de alergia?

¿Padece algún problema de tiroides?

Si eres mujer, ¿tienes alguno de estos síntomas?

¿Cuánto tiempo pasas delante de una pantalla (ordenador, móvil, tablet etc.?

8 + 5 =

En cumplimiento de lo establecido en el RGPD en vigor, le informamos que sus datos personales como paciente, usuario o representante legal, se incluirán en un fichero cuyo titular y responsable es ZUTIK PROJECT SL, quien ha observado las medidas de seguridad exigidas por la ley y reglamentos en vigor destinadas a preservar el secreto, confidencialidad e integridad en el tratamiento de sus datos personales. La recogida y tratamiento de los datos personales solicitados, tiene como finalidad la elaboración del historial clínico, el diagnóstico y seguimiento de la evolución de su estado de salud. Por todo ello, nos otorga su consentimiento expreso para los datos de salud con la finalidad de ofrecerle la mejor atención y seguimiento de su caso. ZUTIK PROJECT SL se compromete a guardar la máxima reserva, secreto y confidencialidad sobre la información de los datos personales que tiene a su disposición; así mismo, sus datos únicamente podrán ser cedidos a terceros colaboradores o profesional sanitario con las mismas finalidades, con los cuales tenemos firmadas las cláusulas de prestación de servicios. El titular de los datos declara estar informado de las condiciones y cesiones detalladas en la presente cláusula y, en cualquier caso, podrá ejercitar gratuitamente los derechos contemplados por la legislación vigente, dirigiéndose a ZUTIK PROJECT SL, con dirección HURTADO DE AMEZAGA, Nº 27 – 2A 48008 BILBAO (BIZKAIA), indicando en la comunicación EJERCICIO DE DERECHOS; o bien y con carácter previo a tal actuación, solicitar con las mismas señas que le sean remitidos los impresos que el Responsable del Fichero dispone a tal efecto. Por todo ello, para que conste a los efectos oportunos, Vd. muestra su conformidad con lo en esta cláusula detallado. En caso de que acepte el tratamiento de sus datos en los términos previstos anteriormente marque esta casilla En caso contrario se entenderá que NO presta su consentimiento tal y como exige la actual RGPD